FICHE D'OBSERVATION CLINIQUE
Renseigner si possible le questionnaire suivant
En vue de la réalisation d'une IMAGERIE SEQUENTIELLE ATOMIQUE ® ISA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Français * English * Deutsch * Italiano
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Urine * Cheveux et ongles
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NOM : PRENOM:
Profession : Tél. :
ADRESSE:
PAYS: CODE POSTAL: VILLE:
Pour le résultat : Adresse électronique (Email) : @
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sexe: * H * F Taille: Poids:
Date de naissance: lieu: Heure:
Ethnie: Cheveux: Yeux:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PATHOLOGIE, ou troubles en cours:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ANTECEDENTS (indiquer les dates):
Médicaux:
Chirurgicaux:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etes-vous soumis à des rayonnements cathodiques fréquents ? * oui * non
Ordinateur : Heures / jour ------- Téléviseur : Heures / jour
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fumez-vous ? * oui * non
Si oui depuis combien de temps ? Par jour :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TRAITEMENTS EN COURS:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OBSERVATIONS:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ISA® PRECEDENTE N° date:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRESCRIPTEUR: (facultatif)
Signature – Timbre date:
GENITEC s.a. - Sur les Pins, 21 - CH 2950 COURGENAY - SWITZERLAND - genitec@bluewin.ch