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Je vous prie de bien vouloir réaliser une Imagerie Séquentielle Atomique® (Etude statistique informatique) de l'échantillon d'urine joint.
Le règlement de 150.- CHF (120 Euros) est effectué par:
Carte de crédit internationale      O    Visa     O Eurocard    

Titulaire:                                                                             Date de validité:     __ __ __     code:   __ __ __ __

N°     __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __


Date: ……………….                           Lieu: ………………..…………….……….            Signature: ……………