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A JOINDRE OBLIGATOIREMENT LORS DE L'ENVOI DE L'ECHANTILLON DE CHEVEUX (imprimer)

FICHE D'OBSERVATION CLINIQUE
Renseigner si possible le questionnaire suivant
En vue de la réalisation d'une IMAGERIE SEQUENTIELLE ATOMIQUE ® ISA
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* Français               * English                * Deutsch                * Italiano
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SANTE – BEAUTE               * Cheveux
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Mme   Melle   NOM :                                      PRENOM:
Profession :                                  Tél. :
ADRESSE:
PAYS:             CODE POSTAL:               VILLE:
Pour le résultat : Adresse électronique (Email) :                                     @
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Taille:                          Poids:                    
Date de naissance:                 lieu:                       Heure:
Ethnie:                               Cheveux:             Yeux:
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PATHOLOGIE, ou troubles en cours:


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ANTECEDENTS (indiquer les dates):
Médicaux:
Chirurgicaux:
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Etes-vous soumis à des rayonnements cathodiques fréquents ?     * oui         * non
Ordinateur :                 Heures / jour ------- Téléviseur :         Heures / jour
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Fumez-vous ?       * oui                     * non
Si oui depuis combien de temps ?                       Par jour :
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TRAITEMENTS EN COURS:

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OBSERVATIONS:


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ISA® PRECEDENTE N°                                                                                               date:
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PRESCRIPTEUR: (facultatif)
Signature – Timbre                                date:                




GENITEC s.a. - Sur les Pins, 21 - CH 2950 COURGENAY - SWITZERLAND - Fax (+41) 32 471 14 13 – genitec@bluewin.ch
Observ. - ISA/12 -