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A JOINDRE OBLIGATOIREMENT LORS DE L'ENVOI DE L'ECHANTILLON DE CHEVEUX (imprimer)

^{FICHE D'OBSERVATION CLINIQUE}

^{Renseigner si possible le questionnaire suivant}

^{En vue de la réalisation d'une}^{IMAGERIE SEQUENTIELLE ATOMIQUE}^®^ISA

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^*^Français^*^English^*^Deutsch^*^Italiano

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{SANTE – BEAUTE}^*^Cheveux

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{Mme Melle NOM : PRENOM:}

^{Profession : Tél. :}

^ADRESSE:

^{PAYS: CODE POSTAL: VILLE:}

^{Pour le résultat : Adresse électronique (Email) : @}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{Taille: Poids:}

^{Date de naissance: lieu: Heure:}

^{Ethnie: Cheveux: Yeux:}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{PATHOLOGIE, ou troubles en cours:}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{ANTECEDENTS (indiquer les dates):}

^Médicaux:

^{Chirurgicaux:}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{Etes-vous soumis à des rayonnements cathodiques fréquents ?}^*^oui^*^non

^{Ordinateur : Heures / jour ------- Téléviseur : Heures / jour}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{Fumez-vous ?}^*^oui^*^non

^{Si oui depuis combien de temps ? Par jour :}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{TRAITEMENTS EN COURS:}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{OBSERVATIONS:}

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

ISA^®PRECEDENTE N° date:

^{----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

^{PRESCRIPTEUR:}^(facultatif)

^{Signature – Timbre date:}

^GENITEC^{s.a. - Sur les Pins, 21 - CH 2950 COURGENAY - SWITZERLAND - genitec@bluewin.ch}

Observ. - ISA/12 -